A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PELOS PLANOS DE SAÚDE

A saúde é direito fundamental de todo e qualquer cidadão, assegurada pela Constituição Federal no artigo 6º.

Após a pandemia mundial da COVID-19, a população passou a dar mais atenção à saúde, e a busca pela contratação de planos, pelos consumidores, disparou, desde então.

Com o aumento da contratação, aumentara, também, reclamações quanto às falhas na prestação efetiva desses serviços.

Sem sombra de dúvidas, o contrato de plano de saúde, é um contrato de natureza adesiva, ou seja, para a sua celebração, não cabe aos consumidores discutirem ou modificarem, substancialmente, os seus conteúdos.

O contrato de adesão, por si só, é previsto pela legislação de consumo, no artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor, mas deve se adequar à legislação como um todo, em especial, a vedação de cláusulas abusivas em detrimento do consumidor.

No entanto, o Poder Judiciário tem sido procurado pelos consumidores de modo geral, questionando a legalidade de algumas de suas atitudes na execução desses contratos, em especial, as cláusulas que limitam a cobertura de procedimentos e/ou tratamentos, sob a justificativa de que estariam fora do rol da Agência Nacional de Saúde.

É incontroverso que essas cláusulas limitadoras são abusivas, nulas de pleno direito, e que as operadoras de plano de saúde devem ser compelidas à cobertura dos tratamentos.

Ora, primeiro que a opção pelo tratamento e pelo medicamento mais adequado à cada caso é responsabilidade específica do médico que acompanha o paciente, não podendo ser questionado pelo Plano de Saúde.

Segundo que o Rol de Procedimento a ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não tem poder limitador, para vincular, exatamente, o que deve ou não ser coberto pelo plano de saúde.

Nesse sentido, o Poder Judiciário tem firmado entendimento no sentido de que se a doença propriamente dita está coberta pelo plano de saúde, esse não pode delimitar os procedimentos e exames necessários ao seu tratamento, responsabilidade exclusiva do profissional da medicina.

Um exemplo que tem sido rotineiramente levado ao Poder Judiciário diz respeito ao Fornecimento do Medicamento Enoxaparina 40MG, prescrito, geralmente, para mulheres em estado gestacional de risco, que evita a trombose venosa profunda na gestante.

Os planos de saúde tem se negado a fornecer o aludido medicamento, exatamente sob a justificativa de que o mesmo não encontra-se previsto no rol da ANS.

No entanto, os Tribunais de Justiça têm barrado tal arbitrariedade, e compelido os planos de saúde ao fornecimento da medicação, conforme prescrição médica de cada caso, sem prejuízo da condenação, também, pelos danos morais sofridos pelos consumidores em decorrência da negativa indevida de cobertura.

Senão vejamos recente decisão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso nesse sentido:

 AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “(. . .) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (…)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020). O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. Presentes os requisitos do artigo 300, caput do CPC, de rigor a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento “Enoxaparina 40mg”, nos termos da prescrição médica. (CARVALHO, Nilza Maria Possas de. Agravo de Instrumento n. 1003909-50.2023.8.11.0000. J. em 12 Set. 2023. Disp. em www.tjmt.jus.br. Acesso em 15 Set. 2023.)

Ora, quando o consumidor de modo geral adere à contratação do plano de saúde, quer ter em si a segurança de que será atendido quando dele precisar. E a negativa de cobertura, principalmente considerando o delicado momento em que o paciente dela necessita, é, inquestionavelmente, abusiva.

Assim, entendemos como brilhante tal decisão, considerando que plenamente adequada à realidade do direito do consumidor e à boa fé contratual, posto que, quando o consumidor mais precisa do plano de saúde, deve ter a segurança de poder contar com a devida cobertura.

Trata-se da proteção efetiva dos direitos constitucionais à vida e à saúde, preconizados nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

E sempre que esses direitos forem, de alguma forma, violados, deve-se recorrer ao Poder Judiciário para evitar danos de maiores proporções.